肝移植系统如何永远改变

玛丽莲·沃尔托 (Marilyn Walto) 的家人没想到她能安然度过这一年。一种慢性疾病正在攻击她的胆管并摧毁她的肝脏。

如果不进行移植手术，她就会死。在波士顿一家医院的行政室里，她的外科医生和移植协调员解释说，捐赠的肝脏供应短缺，尤其是在马萨诸塞州，那里的等待名单特别长。

但他们有一个计划来改变这种状况。她可以提供帮助。

就这样，现年 72 岁的沃尔托同意成为 2018 年诉讼的六名原告之一，进入了一场长达数年的争论，争论的焦点是捐献的肝脏在美国各地的分布情况如何，以及在拯救那些患有肝脏疾病的人的生命方面，公平意味着什么。终末期肝病。

等待名单很长的州的移植官员多年来一直辩称，他们的病人比其他州的病人病情更严重，应该首先被拯救，尽管他们的一些州在从当地捐赠者那里收集器官方面做得很差。

与此同时，许多名单较短的州在获得器官捐赠方面表现更好，但在将病人纳入移植候补名单方面表现较差，因为这些州的居民在获得护理、较低的保险费率和地理挑战方面面临着不成比例的困难。

他们的移植官员抗议说，从已经处于不利地位的州获取资源是不公平的，国会的多项调查目前正在审查这个已有四年历史的器官共享系统的运作情况。

The Markup 和《华盛顿邮报》进行了为期一年的调查发现，2018 年的诉讼是改变肝脏捐赠系统的关键，使等待名单较长的州受益，特别是纽约和加利福尼亚州，这两个州的移植官员多年来一直在推动这一改变。

这两个州最近都出现了十多年来最高的移植数量，尽管根据审计和联邦绩效报告，这两个州也有两个全国表现最差的组织负责说服州内家庭捐献垂死的亲人。的器官。

调查发现，沃尔托的诉讼是由纽约的一组医院资助的，这些医院与马萨诸塞州和加利福尼亚州的其他医院一起招募了沃尔托和其他三名原告。

调查发现，这些医院和其他有同样雄心的医院通过 2018 年的诉讼、致联邦卫生官员的信函、国会拟议的立法以及私营组织器官共享联合网络 (UNOS) 的内部政策制定，促成了这一变革。与联邦政府签订合同来监督移植系统。

在 The Markup 查阅的电子邮件中，新政策背后的主要参与者表达了对贫困州同事的蔑视，并驳斥了这一变化将使农村地区应得的患者处于不利地位的担忧。

新规则（称为“敏锐度圈”政策）于 2020 年 2 月实施，并将共享肝脏的初始区域扩大到捐赠者医院周围 575 英里。数据显示，它成功地增加了 40% 州的肝脏供应，但代价是包括阿拉巴马州在内的较贫穷州，因为这些州本来就很少有等待名单上的人。

阿拉巴马州在 2021 年进行的肝脏移植手术比改变之前减少了 56 例，下降了 44%，尽管全国范围内的捐赠和移植手术多年来一直在上升。

UNOS、医院和寻求这一改变的“器官采购组织”为其辩护，称这有助于最有死亡风险的患者，同时也承认这些患者在移植后也面临更高的死亡风险。

詹姆斯·奥尔康 (James Alcorn) 表示：“该政策更有效地将肝脏引导至医疗最紧急的候选者，减少了移植等待名单上的死亡，并减少了全国不同地区对于一个人必须病到什么程度才能接受挽救生命的肝脏移植的不必要的差异。” UNOS 发言人在一封电子邮件中表示。

根据文件和采访，事情是这样发生的。

肝脏可以移动的地方之战

2020 年 2 月之前，物理距离是决定谁获得新肝脏的最重要因素之一。以前的系统将全国划分为数十个“捐献服务区”，每个服务区都围绕着移植医院。

这些加起来形成了 11 个区域。当器官可用时，选择算法将识别捐献服务区域中病情最严重的匹配患者；如果没有匹配或不被接受，它将提供给更大地区乃至全国的候补患者。

多年来，这引起了尖刻和争议。

等候名单很长的地区认为，这些界限导致了难以证明其合理性的决定。例如，在新泽西州纽瓦克收集的肝脏将提供给该州各地的患者，然后再提供给纽约市哈德逊河对岸的候补患者。

UNOS 持有监督移植系统的联邦合同近 40 年，身兼数职：它是监管者、政策制定者，也是由数百名外科医生、医院和非营利组织组成的成员组织，签订了收集器官的合同在特定地区称为器官获取组织。

它运营着名为器官采购和移植网络（OPTN）的全国性移植系统。

虽然理论上 UNOS 是一个独立于 OPTN 的实体，但实际上，它们的功能是一体的，包括共享一个董事会。

2012 年，UNOS 给其肝脏委员会（由 20 多名移植外科医生和来自全国各地争议双方的其他专家组成）一项狭窄的任务：首次确定肝脏移植系统应如何优先考虑因与捐赠者距离较近而患病。

该大学副教授本杰明·麦克迈克尔 (Benjamin McMichael) 表示，自 2000 年以来，该法律禁止在器官分配政策中考虑候选人的所在地，但法院尚未就之前系统对地理位置的处理是否违反法律做出裁决。阿拉巴马大学法学院。

到底如何解决这个问题引发了一场持续五年的激烈争论。

三个组织甚至联合创建了一个游说团体来宣传自己的观点：器官分配公平联盟（简称 CODE）由大纽约医院协会 (GNYHA) 贸易集团于 2015 年成立； LiveOnNY，纽约市收集捐赠器官的组织； OneLegacy 在洛杉矶收集捐赠的器官。 CODE 的既定目标是“让系统变得平等”。

截至 2017 年 9 月，其成员已扩大到十多个组织，主要是遍布纽约、加利福尼亚和马萨诸塞州的医院。

OneLegacy 拒绝接受采访或回答书面问题，但在一份电子邮件声明中为此次游说的结果进行了辩护。 “外科医生移植的肝脏比以往任何时候都多，”首席对外事务官汤姆·莫恩说。 “这项政策履行了联邦的指令，即在临床上尽可能广泛地共享器官，以挽救最多的生命。”

肝脏委员会举行了数十次会议，考虑了一系列问题，并向更广泛的移植界征求了对其提案的意见。

到 2017 年秋天，移植界达成了妥协：最初的共享区域将扩大到每家移植医院 150 英里范围内的设施中候补的患者，同时保留供体服务区域，以便在最迫切需要的患者获得器官后进行共享。表面上是解决纽约市和新泽西州之间的问题。

CODE 没有取得部分胜利，而是决定反对 UNOS 批准的妥协方案，这是在 UNOS 董事会计划对妥协政策进行投票之前发生的一个明显的偶然时刻所促成的。

肺部诉讼激励肝脏游击队

随着妥协政策接近最终投票，21 岁的女性米里亚姆·霍尔曼 (Miriam Holman) 正在纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心等待双肺移植手术。

霍尔曼的律师于 2017 年 11 月对负责监督 UNOS 的美国卫生与公众服务部提起诉讼，要求法官立即允许捐赠的肺部在更大的地区共享。这将使像霍尔曼这样的患者能够接触到更多的潜在捐赠者，包括新泽西州河对岸的捐赠者。

诉状称：“现行制度存在缺陷，对于像米里亚姆这样的候选人来说，不幸的是，它可能存在致命缺陷。”

法官最终拒绝下令进行系统性改革，称问题在于规则是否得到一致应用——事实确实如此。但在美国卫生与公众服务部自愿安排政策审查后，下级法院法官和随后的上诉法官将这一承诺写入命令中。

这与其说是重新审查，不如说是一次大修：在命令发出后的四天内，UNOS 执行委员会一致投票决定改变肺部分配系统——这违背了其肺部委员会的最初建议——将最初的共享距离扩大到 150 英里。

美国卫生和公众服务部批准了这一改变。霍尔曼接受了移植手术，但于 2018 年 1 月因并发症去世。霍尔曼的律师莫蒂·舒尔曼 (Motty Shulman) 表示，这一变化激励了 CODE 和其他有类似目标的人。

“一旦发生这种情况，我就收到了肝移植界的来信，”他说。 “他们是从木制品中脱颖而出的。”

肺部政策变更投票四天后，大纽约医院协会在推特上表示，这是“朝着解决肝脏分配政策的正确方向迈出的一步”，但没有提及移植界已经制定了更广泛的共享政策。

UNOS 时任首席执行官布莱恩·谢泼德 (Brian Shepard) 也利用了诉讼的势头：他要求执行委员会成员成立一个新的工作组，以确定所有器官共享政策应如何解决地理问题，即“特设地理委员会”。

他在法庭记录中包含的一封电子邮件中写道：“我们能够从这次肺部变化中获得一些动力，而无需强迫董事会[其他成员]接受他们尚未真正讨论过且尚未做好准备的事情。” 。

他将电子邮件发送给了一系列倡导者，以寻求更广泛的分享：当时的 UNOS 主席 Yolanda Becker、董事会成员 Stuart Sweet 和当时科罗拉多州器官采购组织的负责人 Sue Dunn。

几天后，即 2017 年 12 月，UNOS 董事会投票批准了肝脏委员会的妥协政策，将最初的共享区域扩大到每家移植医院周围 150 英里。

谢泼德值得信赖的顾问之一——马萨诸塞州一家器官采购组织的负责人亚历山德拉·格拉齐尔(Alexandra Glazier)在后来的一封电子邮件中表示，她与谢泼德“酝酿”了创建独立地理委员会的想法。

在给 The Markup 的一封电子邮件中，她表示她“没有参与该委员会的实际设立”，但她同意她是一个认为这样做是个好主意的团体的成员。

几周后，即 2018 年 1 月，当UNOS 宣布成立新的地理小组时，其 19 名成员包括曾公开表示支持更广泛共享的 Glazier 和三年前代表游说团体 CODE 发言的Lewis Teperman。

该组织的主席是凯文·奥康纳（Kevin O'Connor），他当时是华盛顿州一家器官采购组织的负责人，此前他曾与格莱泽在马萨诸塞州非营利组织工作了六年。

根据作为诉讼一部分发布的电子邮件，格拉泽对委员会的最终建议进行了修改，其中大部分强调了涉及患者位置的政策如何不合法。

成立五个月后，地理委员会 提交了一份报告，概述了它认为符合法律的三个框架，其中第一个框架与后来批准的肝脏政策基本相同。

该报告于 2018 年 6 月被 UNOS 董事会通过，并将其描述为“指导未来器官移植政策的一套原则”。

大国寻求更大的胜利

2017 年 12 月，肺部政策改变后不到一周，肺部案件的律师舒尔曼给时任 HHS 代理部长埃里克·哈根 (Eric Hargan) 写了一封信。他代表曼哈顿西奈山医疗中心的一名 25 岁肝病患者（一名 CODE 成员）要求像肺一样广泛共享肝脏。

这封信是在肝脏委员会的妥协政策获得批准前三天发出的。当该机构做出回应时，它表示新通过的政策将解决这个问题。

舒尔曼对这一回应并不满意，于 2018 年 5 月再次尝试，代表在纽约都会区等待肝脏移植的“几个人”写信给当时的 HHS 秘书 Alex Azar II。

他说，如果该机构不更广泛地共享肝脏，他们准备起诉。两个月后，纽约、马萨诸塞州和加利福尼亚州的六名肝病患者也这样做了。

“尽管肝脏具有可移植性，但在加利福尼亚州、马萨诸塞州和纽约州登记进行肝移植的原告可能需要等待数年才能进行移植，而 500 或 1,000 英里之外病情较轻的候选人将在几周或几周内接受移植。几个月，”诉讼称。

舒尔曼在接受采访时表示，大纽约医院协会支付了诉讼的“部分费用”，但拒绝透露其余费用由谁支付。公共税务记录显示，大纽约医院协会向舒尔曼当时的律师事务所 Boies Schiller Flexner 支付了约 20 万美元。

GNYHA 理事会已“授权”该协会“支持和协调一项挑战当前肝脏分配制度的诉讼”，“代表纽约和其他州候补名单上的几名勇敢的患者”，该协会在后来的新闻稿中表示。

GNYHA 拒绝接受本文的采访请求，并拒绝回答直接问题。高级副总裁布莱恩·康威在一份声明中表示：“大纽约医院协会强烈支持当前的肝脏分配政策，并相信其为最需要的患者提供更多肝脏移植的意图正在发挥作用。”

在采访中，六名原告中的三人表示，他们是由 CODE 成员医院直接招募并接受治疗的。另一位是通过 CODE 的创始成员 OneLegacy 招募的。

另一名原告在接受移植前死亡，当时正在 CODE 成员医院接受治疗。记者无法确定最终原告在哪里接受治疗。其中五名原告在政策改变前接受了肝移植。

在诉讼招募期间，CODE 的游说者向未透露姓名的国会“盟友”分发了一份有关法律行动的备忘录，并敦促更广泛地共享肝脏。它的标题是“支持获得救生器官：肝脏分配公平法案”。

不久之后，时任纽约州民主党议员艾略特·恩格尔提出了名为“肝脏分配公平”的联邦立法。该法案有 27 个共同提案国，除了一名提案国外，其他提案国均来自纽约州、加利福尼亚州和马萨诸塞州。据该医院集团发布的一份新闻稿称，在此之前，恩格尔“应 GNYHA 的要求”向国会同僚发出了一封信函，倡导这一变革。

GNYHA“与我们的盟友努力合作，以获得这封信的支持”，该信有 81 个签名。根据联邦记录，GNYHA 还向支持该立法的六名纽约立法者 2018 年的竞选活动捐赠了总计 57,200 美元。

恩格尔的前社区外展主任丽莎·坦南鲍姆 (Lisa Tannenbaum) 表示，恩格尔对“健康结果的公平性”很感兴趣。她说，他经常与大纽约医院协会和其他医院合作，并与布朗克斯区的一家大型移植医院蒙蒂菲奥里医疗中心有“直通电话”。 Montefiore 也是 CODE 的成员。

大约在诉讼和法案提出的同时，谢泼德给几位 UNOS 董事会成员发了电子邮件，表示肝脏委员会正在考虑一项新的更广泛的共享政策，并且“没有对律师和法官抱怨太多”，他提到来自诉讼的时间压力。他指出，委员会的一名成员“击中了每一个话题。

几乎就像他是被教练训练的一样。”董事会成员斯威特将这次指导归功于“我发给他的详细电子邮件以及我们进行的后续对话”。

“教练干得好！！”时任 UNOS 主席的贝克尔说道。

UNOS 发言人詹姆斯·奥尔康 (James Alcorn) 在一份书面回应中表示，“OPTN 领导层对法律以及 HHS 的政策指导非常了解”。

“斯图尔特·斯威特能够提供有关该政策的详细电子邮件，约兰达·贝克尔会开玩笑地说，‘教练干得好！’这绝不是不寻常的事。” UNOS 没有回复 Sweet 发送的特定电子邮件的请求。

纽约在未能妥善获得州内捐赠后从远方进口肝脏

诉讼和拟议的立法都忽略了纽约和加利福尼亚州的一些等候名单问题已被归咎于在那里收集捐赠器官的组织的责任。

没有一个器官获取组织失去过合同。但纽约市器官采购组织 LiveOnNY 却因表现不佳而第二次差点失去合同——就在 2018 年提起诉讼和国会肝脏分配法案时。（第一次是在 2014 年。）

作为与联邦监管机构合作的绩效改进计划的一部分，LiveOnNY 聘请了隶属于宾夕法尼亚州同行之一的生命礼物研究所 (Gift of Life Institute) 来检查其 2018 年 11 月至 2019 年 2 月的绩效。

Markup 获得了 2019 年 3 月的审计，审计发现了深层次的系统性问题，包括培训不足、绩效标准不明确、缺乏紧迫感和错失捐赠机会等。

报告称：“我们评估过程中出现的最令人担忧的趋势之一是，有意识地决定允许 LiveOnNY 工作人员留下那些看起来脑死亡的患者以及家属对器官捐赠感兴趣的病例。”换句话说，LiveOnNY 经常放弃获得捐款的机会。

在审计中引用的一个案例中，潜在捐赠者的家人没有获得捐赠的机会，因为 LiveOnNY 工作人员与之交谈的家庭据称并不了解什么是脑死亡，尽管工作人员对此进行了解释。

在审计人员观察到的其他情况下，医院必须“反复”致电离开的 LiveOnNY 员工返回医院，以便开始捐赠评估。

报告称：“历史上，医院对 LiveOnNY 提供的服务表示担忧。”

LiveOnNY 在履行其职责方面表现不佳，以至于一些医院制定了自己的解决办法。其中包括西奈山医疗系统，该系统于 2018 年 2 月雇用了 LiveOnNY 的五名一线工作人员（称为移植协调员）嵌入其医院系统。

审计称，“在适应这些模式的过程中，LiveOnNY 基本上将捐赠数量最关键的驱动因素外包给了非营利组织“报告层级”之外的员工。西奈山的项目将 LiveOnNY 最熟练的工作人员集中在一个医院系统上，导致该地区 70 多家医院没有足够的覆盖范围。

报道称，正在接受肺病患者霍尔曼治疗的纽约长老会医院试图实施类似的计划，但从未启动。

除了日常互动之外，LiveOnNY 所服务的医院也敏锐地意识到这些问题，因为每家主要移植医院的董事会都有一名代表。现任董事会主席是 GNYHA 首席财务官 Lee Perlman。

LiveOnNY的合同并未被撤销，并且仍被联邦监管机构列为器官获取组织绩效最低的级别。 2019 年，除了 468,000 美元的薪酬之外，该公司董事会还向时任首席执行官海伦·欧文 (Helen Irving) 颁发了 300,000 美元的奖金，总计 768,000 美元。

对于一些器官获取组织的领导人来说，50万美元的薪水并不少见。

肝脏委员会的一名成员在表达对必须废除已批准的妥协政策的担忧时引用了 LiveOnNY 的表现。

“这样做的动力来自纽约市，”德克萨斯州 Baylor Scott & White Health 的外科医生詹姆斯·特罗特 (James Trotter) 在给董事会成员的电子邮件中表示。 “本质上，我们更广泛地分享的行动是由一个最没有能力分享的国家决定的，但由于他们的糟糕表现，最有可能受益。”

LiveOnNY 和欧文没有回应多次的置评请求。

快速跟踪新的肝脏分配政策

当 HHS 对 Shulman 的信件和诉讼作出回应时，LiveOnNY 的缺陷并没有出现。相反，该机构要求 UNOS 证明其妥协政策的合理性，该政策将最初的共享范围扩大到 150 英里半径，但保留了之前的捐赠服务区域系统。

然而，当 UNOS 做出答复时，它自愿自行删除捐赠服务区。它制定了一个雄心勃勃的时间表：据称，六个月后的 2018 年 12 月董事会会议将通过一项新政策，这与之前政策的五年流程相去甚远。

HHS 回复称，UNOS 未能证明妥协政策的合理性，其提议的时间表现在是强制性的。在解释其理由时，美国卫生与公众服务部指出，地理委员会似乎正在让 UNOS 走上废除捐赠服务区的轨道。

肝脏委员会竞相创建新的共享框架，并确保有足够的时间收集公众反馈。在时间和资源紧张的情况下，肝脏委员会无法委托在之前的工作中进行广泛的建模，外科医生和委员会对缺乏流程表示担忧。

尽管如此，委员会还是提出了两项潜在的政策，其中一项比另一项涉及更少的旅行和费用，即敏锐度圈政策。该委员会担心，视力界的更广泛共享版本可能会增加废弃肝脏的数量并降低效率。

UNOS 董事会于 2018 年 12 月拒绝了这一建议，转而支持视力圈政策。共享模式与地理委员会提出的框架之一非常相似。

四个月后，南部、中西部和俄勒冈州的十几家医院在佐治亚州提起诉讼，寻求阻止。在最初维持该政策后，法官允许该政策于 2020 年 2 月在诉讼进行期间生效。

在发现过程中，政策决策关键参与者之间交换的近 600 页电子邮件被公开。在一篇文章中，格拉泽和 UNOS 主席谢泼德讨论了一篇关于高捐赠地区是否应该优先获得他们提供的器官的文章。

格拉齐尔不同意这篇文章，他将保险费率低且医疗保健机会较差的州的人们称为“笨蛋”。她在给 The Markup 的一封电子邮件中说，她指的是那里的外科医生。

在其他电子邮件中，格拉泽、谢泼德和其他盟友公开表示不屑一顾，他们担心扩大共享将使贫困州的患者处于不利地位，无法获得良好的医疗保健服务。贝克尔将担忧视为“抱怨”。她拒绝对本文发表评论。

2022 年 2 月，东南地区移植社区成员举行了一次会议，这是电子邮件公开发布后的第一次会议，主要内容是对电子邮件的讨论，以及呼吁对谢泼德进行不信任投票并要求解除格拉泽的职务。

在讨论中，谢泼德驳回了他们的投诉，称佐治亚州法官“已阅读所有内容并裁定该政策可以生效”。

佐治亚州皮埃蒙特医疗中心的外科医生乔纳森·亨德利 (Jonathan Hundley) 表示：“这令人沮丧，也证明了我们一直认为正在发生的事情。” “没有人关心，我们一直大喊大叫。”

会议结束后，UNOS 董事会闭门投票，以 29 比 1 票、1 票弃权，认为 Shepard 和其他人遵循了正确的决策程序。

时任总裁马特·库珀 (Matt Cooper) 在一份声明中表示，关于 Glazier 和其他志愿者“在我们作为 OPTN 成员都有发言权的集体进程中存在不正当动机或影响力”的指控也“毫无根据”。向 The Markup 获得的移植社区发送电子邮件。

“OPTN 的未来和机遇是光明的，”它说，“我们都应该同意，在这项努力中不允许持续的人身攻击。”

然而，一个月后，联邦监管机构在一封信中就公开的电子邮件对谢泼德提出警告，称这种语言“不恰当且不可接受”。

“我希望 OPTN 承担责任，确保 OPTN 服务的个人受到尊严和尊重，”美国卫生与公众服务部 (HHS) 下属卫生资源和服务管理局局长卡罗尔·约翰逊 (Carole Johnson) 写道。她要求 UNOS 在 10 天内提交解决问题的计划。

Shepard 于 2022 年 9 月离开 UNOS。UNOS 表示，其投票对他的离职没有影响。

马萨诸塞州原告沃尔托的女儿玛吉·沃尔托表示，她和她的母亲希望体制中的平等。

“我很自豪他们实际上正在为此而奋斗，”玛吉·沃尔托说。 “她战斗了，他们赢了。”

作者：马莱娜·卡罗洛和本·塔宁

记者安妮·吉尔伯特森、研究员爱丽丝·克里特斯和安吉拉·卡普托对这个故事做出了贡献。

乔尔·伊斯特伍德制图。

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照片由Piron Guillaume在Unsplash上拍摄