O processo nacional de doação de órgãos está falhando devido a este elo crucial

As organizações sem fins lucrativos encarregadas de reforçar o fornecimento de órgãos doados para transplante ao país apresentam um desempenho esmagadoramente inferior no seu trabalho, de acordo com dados federais divulgados na sexta-feira, contribuindo para uma escassez nacional de órgãos.

Os dados dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) fazem parte de novos padrões para medir o desempenho destinados a melhorar a responsabilização numa indústria repleta de problemas. Mostra pontuações de desempenho decrescentes para as organizações sem fins lucrativos, conhecidas como “organizações de aquisição de órgãos”, com base no número de dadores de órgãos e transplantes resultantes, em comparação com o número de doadores possíveis.

Em 2021, apenas 15 das 56 organizações do país estavam no nível de melhor desempenho, um declínio de cinco em relação às classificações anteriores. Outros 18 estavam no segundo nível – subindo dois pontos – e devem competir pelos seus contratos durante o próximo ciclo contratual. E 24, mais duas do que em 2020, estavam no nível mais baixo – cerca de 42% de todas as organizações de aquisição de órgãos.

42%

das organizações de aquisição de órgãos foram classificadas no nível de desempenho mais baixo em 2021

Tais problemas de desempenho não são novos, mas até 2021, as organizações sem fins lucrativos auto-relatavam os seus resultados aos reguladores, tornando impossível compará-los maçãs com maçãs. A supervisão da agência ignorou partes cruciais do delicado trabalho de persuadir as famílias a doarem os órgãos dos seus entes queridos moribundos.

Faz parte de um histórico de opacidade crónica que atraiu o escrutínio do Congresso e que especialistas e auditores dizem que contribuiu para que a indústria ficasse aquém em milhares de doações todos os anos, até 28.000 órgãos anualmente, de acordo com alguns defensores.

Apesar disso, nenhuma organização de aquisição de órgãos perdeu o seu contrato multimilionário com o CMS devido ao mau desempenho.

Os novos padrões de desempenho utilizam uma medida externa de quantos doadores eram possíveis, em vez de fazer com que as organizações de compras reportassem isso por conta própria.

Como as medidas melhoraram, uma potencial repressão está iminente: as organizações de aquisição de órgãos que não cumpram as novas normas até 2024 estão sujeitas a perder os seus contratos – se forem considerados no nível de desempenho mais baixo – ou a competir para mantê-los quando esses dados forem usados no período de recertificação de 2026.

Mesmo que reforcem os relatórios de desempenho, os reguladores ignoram em grande parte uma parte crucial do processo de doação de órgãos: como exactamente as organizações de aquisição de órgãos realizam o seu trabalho.

Documentos obtidos pela The Markup e entrevistas com veteranos do setor mostram grandes diferenças nos padrões de desempenho, monitoramento federal deficiente e deficiências no treinamento. Os reguladores, por exemplo, não avaliam as organizações de aquisição relativamente à frequência com que comparecem aos hospitais quando são chamadas sobre um possível doador, quão bem interagem com as famílias dos moribundos, ou porque optam por não procurar alguém para doação.

Os críticos dizem que o CMS e outros reguladores deveriam monitorar mais de perto as operações das organizações sem fins lucrativos.

“Estamos numa sala escura com um interruptor de luz”, disse Brianna Doby, pesquisadora de serviços de saúde que já prestou consultoria para organizações de aquisição de órgãos.

O principal grupo comercial das organizações, a Associação de Organizações de Aquisição de Órgãos (AOPO), disse que a medida CMS é adequada para medir o desempenho. “A medida final do processo de autorização é se um órgão foi doado e transplantado com sucesso, o que é capturado nas métricas do CMS”, disse Barry Massa, presidente da AOPO.

O diretor médico do CMS, Lee Fleisher, disse que o CMS tem requisitos sobre como as organizações de aquisição de órgãos realizam seu trabalho como condição para receber pagamentos do Medicare e do Medicaid. Mas nos regulamentos apontados pela Markup, muitos dos requisitos incluíam o estabelecimento de processos, mas não o que os processos deveriam ser.

O desempenho das organizações de aquisição de órgãos tem sido um assunto controverso há muito tempo, uma vez que o desempenho varia amplamente entre a indústria coesa.

O novo sistema de classificação dos reguladores federais pretende resolver isso; mede quantos doadores cada organização de aquisição teve num determinado ano e quantos transplantes resultaram, em comparação com uma métrica de mortes fornecida pelos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças para quantos doadores foram possíveis.

Os dados estão atrasados em cerca de dois anos. A AOPO enviou uma carta em 18 de abril ao senador Ron Wyden (D-Oregon) expressando preocupação com o grande número de organizações de compras que seriam canceladas e a falta de um processo divulgado sobre como funcionariam a concorrência e a cancelamento da certificação.

O fraco desempenho entre as organizações tem perseguido o processo de doação de órgãos há anos. Uma organização de aquisição de órgãos, a LiveOnNY, fez um trabalho tão fraco que o seu contrato quase foi anulado duas vezes.

O desempenho cronicamente fraco do LiveOnNY preparou o terreno para que os hospitais da área formassem um grupo de lobby com hospitais em Massachusetts e uma organização de compras em Los Angeles.

O grupo recrutou pacientes para uma ação judicial que permitiria que hospitais de todo o país obtivessem órgãos de uma área geográfica maior. ( Numa investigação publicada no mês passado pelo The Markup e pelo The Washington Post, descobrimos que a nova política está repleta de problemas e foi orquestrada por um pequeno grupo de executivos, incluindo líderes de organizações de aquisição de órgãos.)

A Markup obteve uma auditoria de 2019 do desempenho do LiveOnNY como parte dessa investigação e está publicando-a abaixo .

Crédito: A marcação

Legenda: Uma auditoria de 2019 da organização de aquisição de órgãos LiveOnNY de Nova York, preparada pelo Gift of Life Institute. A Marcação redigitou o documento para ajudar a manter a confidencialidade de sua fonte. Nossa versão não inclui apêndices fornecidos no documento original.

LiveOnNY foi classificado no nível de desempenho mais baixo nas classificações mais recentes.

Quem pode doar

As diferenças na forma como as organizações de aquisição de órgãos realizam o seu trabalho começam muito antes de o seu pessoal colocar os pés num hospital. De acordo com a lei federal, os hospitais devem alertar a organização local de aquisição de órgãos sobre qualquer potencial candidato à doação de órgãos.

Mas cabe a cada organização sem fins lucrativos decidir, em consulta com os hospitais que atende, como determinar em que ponto um hospital deve alertá-la. As regulamentações federais não explicam isso.

Esses “gatilhos clínicos” variam muito. As organizações de aquisição de órgãos e os hospitais nem sempre publicam os seus gatilhos, mas o The Markup revisou mais de uma dúzia que encontrou publicados publicamente ou obtidos de outras fontes.

A perda dos reflexos do tronco cerebral, como a reação das pupilas de alguém à luz, é um requisito comum porque é usado no diagnóstico de morte cerebral – mas quantos desses reflexos devem ser perdidos depende da organização sem fins lucrativos.

Alguns requerem apenas um reflexo para estar ausente, enquanto outros requerem dois. Muitos usam um sistema de pontuação para funcionalidade cerebral chamado Escala de Coma de Glasgow , que dá pontos aos pacientes com base em suas respostas oculares, verbais e motoras, mas as organizações de aquisição de órgãos divergem sobre qual deve ser essa pontuação antes que os hospitais os alertem. Alguns nem usam esse sistema de pontuação.

Os requisitos também variam quanto à rapidez com que os hospitais devem informar as organizações de aquisição de órgãos sobre um potencial doador. Muitas organizações exigem que os hospitais liguem dentro de uma hora após alguém atender aos critérios para uma possível doação. Outros permitem que os hospitais esperem até quatro horas. Esperar demasiado tempo pode significar que um paciente pode morrer de uma forma que torne os seus órgãos inadequados para doação.

As organizações de aquisição de órgãos também são responsáveis por comunicar estas normas de forma clara aos hospitais com os quais trabalham, o que nem sempre acontece. Na avaliação do LiveOnNY obtida pela The Markup, os auditores descobriram que “informações básicas sobre padrões de prática ou gatilhos clínicos foram solicitadas, mas não disponibilizadas” pelo LiveOnNY aos líderes hospitalares.

LiveOnNY não respondeu aos pedidos de comentários.

Ao contrário de quase todas as outras áreas da medicina, os gatilhos clínicos que produzem os melhores resultados de doação não estão enraizados em anos de prática baseada em evidências, de acordo com pessoas envolvidas em organizações de aquisição de órgãos.

“Não há nenhuma pesquisa ligada a isso”, disse Ginny McBride, CEO da organização de aquisição de órgãos OurLegacy, com sede na Flórida. “É tudo observacional.”

OurLegacy foi classificado no nível de desempenho mais alto nos dados mais recentes.

Pessoal

O facto de um paciente terminalmente doente ou ferido se tornar um dador de órgãos depende da natureza da sua condição, mas também depende da forma como o pessoal das organizações de colheita de órgãos desempenha as suas funções.

Ao nível mais básico, os funcionários precisam de se deslocar rapidamente aos hospitais para avaliar se alguém pode ser um dador e conversar com a família dessa pessoa sobre a melhor forma de agir caso pretendam proceder à doação.

Nem todas as organizações de aquisição de órgãos têm um bom historial nesta matéria. A auditoria da LiveOnNY, por exemplo, descobriu que a equipe da LiveOnNY rotineiramente não comparecia aos hospitais quando chamada.

O CMS não avalia por que uma organização de aquisição de órgãos não abordou alguém para doação.

Uma das partes mais desafiadoras do trabalho é conversar com os familiares dos pacientes terminais. Embora o CMS exija “discrição e sensibilidade” relativamente às crenças das famílias em torno da doação, a agência não mede estas competências interpessoais cruciais.

E cabe a cada organização de aquisição de órgãos treinar o seu pessoal para essas interações. Algumas possuem equipes especializadas para este e outros aspectos do processo de doação, enquanto outras contam com funcionários treinados em um conjunto mais amplo de competências.

A equipe do LiveOnNY, por exemplo, não era treinada de maneira uniforme, escreveram os auditores em 2019, e muitos eram tão especializados que complicava o processo de doação. A auditoria também constatou que grande parte da formação foi realizada no local de trabalho e não incluiu “verificações de competências, especialmente no que se refere às capacidades de comunicação”.

Os funcionários encarregados de obter a autorização das famílias atrasariam a abordagem às famílias porque estavam preocupados com a possibilidade de serem negadas, o que “certamente resultou na perda de oportunidades de doação”, concluiu a auditoria.

Não existem requisitos uniformes para os diplomas ou treinamento necessários para realizar esse tipo de trabalho. Os funcionários podem obter uma certificação de Coordenador de Transplante de Aquisições Certificado, mas isso é voluntário no setor e não é exigido por todas as organizações sem fins lucrativos. Para ajudar a preencher esta lacuna, uma universidade, a Universidade de Toledo, oferece um mestrado em ciências dos transplantes e da doação.

A universidade oferece um curso presencial para quem deseja entrar na área e um curso online para aqueles que atualmente estão na área e buscam aprimorar suas habilidades em uma área específica.

O que diferencia seu treinamento é a padronização e o treinamento em todo o processo de doação de órgãos, em vez de se especializar em um aspecto específico, como a abordagem à família, disse Julie DeSantis, diretora do programa de ciências de transplante e doação da universidade.

Seus graduados trabalharam em dezenas de organizações de aquisição de órgãos em todo o país, de acordo com seu site. Contudo, as turmas de formandos do programa de transplante são pequenas – 10 no máximo.

Regulamento

Para avaliar melhor o desempenho das organizações sem fins lucrativos, os reguladores precisariam de olhar para os processos das organizações de aquisição de órgãos, e não apenas para os seus resultados, disseram algumas pessoas próximas do sistema.

“Se pensarmos que o processo está intimamente ligado ao resultado, descobrir onde [há] falhas no procedimento pode ajudar a melhorar o número de órgãos recuperados”, disse Benjamin McMichael, professor de direito sanitário da Universidade do Alabama. .

Alguns destes dados já estão nas mãos daqueles que supervisionam as organizações de aquisição de órgãos.

A United Network for Organ Sharing (UNOS) é a organização sem fins lucrativos que opera o sistema federal de transplantes sob um contrato federal. Opera este sistema – a Rede de Aquisição e Transplante de Órgãos – há quase quatro décadas.

Como parte das suas funções, supervisiona as organizações de aquisição de órgãos. Nadine Hoffman, diretora de gerenciamento de dados empresariais da UNOS, disse que a UNOS não tem o poder de “impor sanções, incluindo pagamento e cancelamento de certificação”, como faz o CMS.

As organizações de aquisição são obrigadas a apresentar um formulário para cada morte que poderia ter se tornado uma doação e para cada morte “neurológica iminente”. O formulário, denominado “cadastro de notificação de óbito”, contém informações demográficas do paciente, quando foi encaminhado para doação, se acabou doando, se o consentimento foi obtido pela família, causa da morte e como faleceu, entre outras fatores.

Esta informação poderia permitir que os reguladores identificassem padrões em quem não é procurado para doação e identificassem áreas para melhoria.

A UNOS não utiliza as informações deste formulário para avaliar o desempenho das organizações de aquisição de órgãos, disse Hoffman. Compartilha os dados coletados por meio do formulário com a Administração de Recursos e Serviços de Saúde, a filial do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA que contrata diretamente a UNOS.

Hoffman disse que a UNOS está “discutindo se seria benéfico” coletar “informações diferentes – especialmente agora que o CMS estabeleceu novas métricas para determinar o desempenho [da organização de aquisição de órgãos]”. Ela não detalhou quais informações poderiam ser.

O CMS não recebe os dados coletados por meio do formulário, segundo Fleisher, diretor médico da agência. Em vez disso, a agência realiza os seus próprios inquéritos de quatro em quatro anos para recertificar as organizações de aquisição de órgãos, determinando a existência de protocolos internos para avaliar e gerir os dadores, prazos para a doação e interações com as famílias, entre outros requisitos.

O CMS, no entanto, não define quais deveriam ser esses protocolos. Também exige dados sobre temas como mortes, órgãos que não foram recuperados, consentimento para doação e número de doadores.

A realidade é que precisamos ser responsabilizados para fazer o nosso melhor trabalho.

Diane Brockmeier, Transplante na América Central

A associação comercial das organizações de compras, AOPO, realizou anteriormente auditorias de acreditação das organizações que incluíam maior especificidade em algumas destas áreas. Parou no final de 2021, mesmo ano em que os novos padrões de desempenho do CMS foram promulgados.

O registo da notificação de óbito carece de medidas que permitiriam aos reguladores observar mais de perto as competências interpessoais que afectam grandemente o processo de doação. O CMS, o principal regulador das organizações sem fins lucrativos, já possui mecanismos em outras áreas de sua supervisão que poderiam capturar isso.

As famílias de pacientes do hospício, por exemplo, são obrigadas a preencher uma pesquisa que pergunta se os funcionários do hospício os mantiveram atualizados sobre os cuidados de seus entes queridos, os ouviram, os atenderam em tempo hábil e trataram seus entes queridos com respeito. avaliar o centro de cuidados paliativos em uma escala de zero a 10.

Além disso, seis organizações de aquisição de órgãos se ofereceram para abrir seus livros, compartilhando 10 anos desses dados com o Laboratório de ML Saudável do Instituto de Tecnologia de Massachusetts (MIT) para análise “para entender melhor onde e como potenciais doadores são perdidos, inclusive por raça e etnia”. ”, de acordo com o anúncio da parceria de 2021. A colaboração ainda está em andamento.

A organização de McBride, OurLegacy, é uma das organizações de compras participantes. O LiveOnNY fazia parte do esforço anteriormente , mas desde então se retirou, disse McBride.

Os dados partilhados com o MIT incluem uma vasta quantidade de informações sobre as complexidades do desempenho das organizações, incluindo a hora em que as suas organizações sem fins lucrativos apareceram no hospital, quando abordaram uma família, a resposta da família e quando começaram a alocar órgãos.

“Cada decisão que tomamos, cada ação que tomamos está incluída nesse banco de dados”, disse ela.

AOPO, disse Massa, “apoia o compartilhamento de dados”. Atualmente está a trabalhar num esforço de partilha de dados com um consultor externo “com o objetivo de aumentar as taxas de doação e transplante” que inclui informações sobre “encaminhamentos, dados demográficos dos pacientes, autorização e órgãos recuperados e transplantados”. Não é obrigatório.

A resolução destas questões exigiria mais transparência em torno deste tipo de dados das organizações de aquisição de órgãos e que os reguladores utilizassem os dados já recolhidos.

“A realidade é que precisamos ser responsabilizados para fazer o nosso melhor trabalho”, disse Diane Brockmeier, CEO da organização de compras Mid-America Transplant, com sede no Missouri. Ele foi classificado no nível de desempenho superior. “Os pacientes merecem isso.”

Por Malena Carollo

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