Der Organspendeprozess des Landes scheitert an dieser entscheidenden Verbindung

Gemeinnützige Organisationen, deren Aufgabe es ist, die Versorgung des Landes mit gespendeten Organen für Transplantationen zu sichern, erbringen bei ihrer Aufgabe überwiegend schlechte Leistungen, wie am Freitag veröffentlichte Bundesdaten zeigen, was zu einem landesweiten Organmangel beiträgt.

Die Daten der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) sind Teil neuer Standards zur Leistungsmessung, die die Rechenschaftspflicht in einer Branche voller Probleme verbessern sollen. Es zeigt sinkende Leistungswerte für gemeinnützige Organisationen, die als „Organbeschaffungsorganisationen“ bekannt sind, basierend auf der Anzahl der Organspender und den daraus resultierenden Transplantationen im Vergleich zur Anzahl möglicher Spender.

Im Jahr 2021 befanden sich nur 15 der 56 Organisationen des Landes in der leistungsstärksten Rangliste, ein Rückgang um fünf gegenüber der vorherigen Rangliste. Weitere 18 befanden sich in der zweiten Stufe – um zwei höher – und müssen im nächsten Vertragszyklus um ihre Verträge konkurrieren. Und 24, zwei mehr als im Jahr 2020, befanden sich in der untersten Stufe – etwa 42 Prozent aller Organbeschaffungsorganisationen.

42 %

der Organbeschaffungsorganisationen wurden im Jahr 2021 in die leistungsschwächste Kategorie eingestuft

Solche Leistungsprobleme sind nicht neu, aber bis 2021 meldeten die gemeinnützigen Organisationen ihre Ergebnisse selbst den Aufsichtsbehörden, was es unmöglich machte, sie mit Äpfeln zu vergleichen. Die Aufsicht der Behörden hat entscheidende Teile der heiklen Arbeit ignoriert, Familien davon zu überzeugen, die Organe ihrer sterbenden Angehörigen zu spenden.

Dies ist Teil einer Erfolgsgeschichte chronischer Undurchsichtigkeit, die vom Kongress unter die Lupe genommen wurde und die laut Experten und Prüfern dazu beigetragen hat, dass die Branche jedes Jahr Tausende von Spenden zurückbleibt, laut einigen Befürwortern bis zu 28.000 Organe pro Jahr.

Dennoch hat keine Organbeschaffungsorganisation ihren Multimillionen-Dollar-Vertrag mit CMS wegen schlechter Leistung verloren.

Die neuen Leistungsstandards nutzen ein externes Maß dafür, wie viele Spender möglich waren, anstatt dass die Beschaffungsorganisationen dies selbst melden.

Da sich die Maßnahmen verbessert haben, droht ein mögliches Durchgreifen: Organbeschaffungsorganisationen, die bis 2024 die neuen Standards nicht erfüllen, müssen entweder ihre Verträge verlieren – wenn sie sich in der niedrigsten Leistungsstufe befinden – oder konkurrieren um deren Beibehaltung wenn diese Daten im Rezertifizierungszeitraum 2026 verwendet werden.

Doch selbst wenn sie die Leistungsberichterstattung verschärfen, übersehen die Regulierungsbehörden weitgehend einen entscheidenden Teil des Organspendeprozesses: wie genau Organbeschaffungsorganisationen ihre Arbeit erledigen.

Von The Markup erhaltene Dokumente und Interviews mit Branchenveteranen zeigen große Unterschiede bei den Leistungsstandards, eine schlechte staatliche Überwachung und Defizite bei der Ausbildung. Die Regulierungsbehörden bewerten die Beschaffungsorganisationen beispielsweise nicht danach, wie oft sie in Krankenhäusern erscheinen, wenn sie wegen eines möglichen Spenders angerufen werden, wie gut sie mit den Familien der Sterbenden interagieren oder warum sie sich dafür entscheiden, jemanden nicht um eine Spende zu bitten.

Kritiker sagen, dass CMS und andere Regulierungsbehörden die Geschäftstätigkeit der gemeinnützigen Organisationen genauer überwachen sollten.

„Wir stehen in einem dunklen Raum mit einem Lichtschalter herum“, sagte Brianna Doby, eine Forscherin im Gesundheitswesen, die zuvor als Beraterin für Organbeschaffungsorganisationen tätig war.

Die wichtigste Handelsgruppe der Organisationen, die Association of Organ Procurement Organizations (AOPO), sagte, dass die CMS-Maßnahme zur Messung der Leistung geeignet sei. „Das ultimative Maß des Genehmigungsprozesses ist, ob ein Organ gespendet und erfolgreich transplantiert wurde, was in den CMS-Metriken erfasst wird“, sagte Barry Massa, Präsident von AOPO.

Lee Fleisher, Chief Medical Officer von CMS, sagte, CMS habe Anforderungen an die Art und Weise, wie Organbeschaffungsorganisationen ihre Arbeit erledigen, als Voraussetzung für den Erhalt von Zahlungen von Medicare und Medicaid. Aber in den Vorschriften, auf die The Markup verwies, enthielten viele der Anforderungen die Einführung etablierter Prozesse, nicht aber die Art und Weise, wie die Prozesse aussehen sollten.

Die Leistung von Organbeschaffungsorganisationen ist seit langem ein umstrittenes Thema, da die Leistung innerhalb der eng vernetzten Branche sehr unterschiedlich ist.

Das neue Bewertungssystem der Bundesregulierungsbehörden soll hier Abhilfe schaffen. Es misst, wie viele Spender jede Beschaffungsorganisation in einem bestimmten Jahr hatte und wie viele Transplantationen daraus resultierten, verglichen mit einer von den Centers for Disease Control and Prevention bereitgestellten Zahl an Todesfällen, die angibt, wie viele Spender möglich waren.

Die Daten hinken etwa zwei Jahre hinterher. AOPO schickte am 18. April einen Brief an Senator Ron Wyden (D-Oregon), in dem sie ihre Besorgnis über die große Zahl von Beschaffungsorganisationen zum Ausdruck brachte, die dezertifiziert werden würden, und über das Fehlen eines veröffentlichten Prozesses darüber, wie Wettbewerb und Dezertifizierung funktionieren würden.

Die schlechte Leistung der Organisationen behindert seit Jahren die Organspende-Pipeline. Eine Organbeschaffungsorganisation, LiveOnNY, hat so schlechte Arbeit geleistet, dass ihr der Vertrag zweimal beinahe entzogen worden wäre.

Die chronisch schwache Leistung von LiveOnNY bereitete den Krankenhäusern in der Region den Weg, eine Lobbygruppe mit Krankenhäusern in Massachusetts und einer Beschaffungsorganisation in Los Angeles zu bilden.

Die Gruppe rekrutierte Patienten für eine Klage, die es Krankenhäusern im ganzen Land ermöglichen sollte, Organe aus einem größeren geografischen Gebiet zu entnehmen. (In einer letzten Monat von The Markup und The Washington Post veröffentlichten Untersuchung haben wir herausgefunden, dass die neue Richtlinie selbst voller Probleme ist und von einer kleinen Gruppe von Führungskräften, darunter Leiter von Organbeschaffungsorganisationen, ins Leben gerufen wurde.)

Das Markup hat im Rahmen dieser Untersuchung eine Prüfung der Leistung von LiveOnNY aus dem Jahr 2019 erhalten und veröffentlicht diese unten .

Bildnachweis: Das Markup

Bildunterschrift: Eine vom Gift of Life Institute erstellte Prüfung der New Yorker Organbeschaffungsorganisation LiveOnNY aus dem Jahr 2019. Das Markup hat das Dokument neu eingegeben, um die Vertraulichkeit seiner Quelle zu wahren. Unsere Version enthält keine im Originaldokument enthaltenen Anhänge.

LiveOnNY rangierte in der jüngsten Rangliste in der leistungsschwächsten Kategorie.

Wer darf spenden?

Die Unterschiede in der Art und Weise, wie Organbeschaffungsorganisationen ihre Arbeit erledigen, beginnen lange bevor ihre Mitarbeiter ein Krankenhaus betreten. Nach Bundesgesetz müssen Krankenhäuser ihre örtliche Organbeschaffungsorganisation auf jeden potenziellen Kandidaten für eine Organspende aufmerksam machen.

Es liegt jedoch an jeder gemeinnützigen Organisation, in Absprache mit den Krankenhäusern, die sie versorgen, zu entscheiden, zu welchem Zeitpunkt ein Krankenhaus sie alarmieren soll. Die Bundesvorschriften legen dies nicht fest.

Diese „klinischen Auslöser“ variieren stark. Organbeschaffungsorganisationen und Krankenhäuser veröffentlichen ihre Auslöser nicht immer, aber The Markup überprüfte mehr als ein Dutzend, das öffentlich veröffentlicht oder aus anderen Quellen bezogen wurde.

Der Verlust von Hirnstammreflexen, beispielsweise ob die Pupillen einer Person auf Licht reagieren, ist eine häufige Anforderung, da sie bei der Diagnose von Hirntod verwendet wird – aber wie viele dieser Reflexe verloren gehen müssen, hängt von der gemeinnützigen Organisation ab.

Bei einigen muss nur ein Reflex fehlen, bei anderen sind es zwei. Viele verwenden ein Bewertungssystem für die Gehirnfunktion namens Glasgow Coma Scale , das den Patienten Punkte basierend auf ihren Augen-, verbalen und motorischen Reaktionen vergibt. Organbeschaffungsorganisationen sind sich jedoch darin uneinig, wie hoch dieser Wert sein muss, bevor Krankenhäuser sie alarmieren. Einige verwenden dieses Bewertungssystem überhaupt nicht.

Auch die Anforderungen, wie schnell Krankenhäuser Organbeschaffungsorganisationen über einen potenziellen Spender informieren müssen, variieren. Viele Organisationen verlangen von Krankenhäusern, dass sie innerhalb einer Stunde anrufen, wenn jemand die Kriterien für eine mögliche Spende erfüllt. Andere lassen Krankenhäuser bis zu vier Stunden warten. Zu langes Warten kann dazu führen, dass ein Patient auf eine Weise stirbt, die seine Organe für eine Spende ungeeignet macht.

Die Organbeschaffungsorganisationen sind auch dafür verantwortlich, diese Standards den Krankenhäusern, mit denen sie zusammenarbeiten, klar zu kommunizieren, was nicht immer der Fall ist. In der von The Markup erhaltenen Bewertung von LiveOnNY stellten die Prüfer fest, dass LiveOnNY den Krankenhausleitern „grundlegende Informationen über Praxisstandards oder klinische Auslöser angefordert, aber nicht zur Verfügung gestellt“ habe.

LiveOnNY antwortete nicht auf Anfragen nach Kommentaren.

Im Gegensatz zu fast allen anderen Bereichen der Medizin beruht die Frage, welche klinischen Auslöser zu den besten Spendeergebnissen führen, nicht auf jahrelanger evidenzbasierter Praxis, sagen Personen, die mit Organbeschaffungsorganisationen zu tun haben.

„Damit ist keine Forschung verbunden“, sagte Ginny McBride, CEO der in Florida ansässigen Organbeschaffungsorganisation OurLegacy. „Es ist alles Beobachtungsgabe.“

OurLegacy rangiert in den neuesten Daten in der höchsten Leistungsstufe.

Personalbesetzung

Ob ein todkranker oder verletzter Patient ein Organspender wird, hängt von der Art seiner Erkrankung ab, hängt aber auch davon ab, wie die Mitarbeiter von Organbeschaffungsorganisationen ihre Aufgaben erfüllen.

Auf der einfachsten Ebene muss das Personal schnell zu Krankenhäusern reisen, um zu beurteilen, ob jemand als Spender in Frage kommt, und mit der Familie dieser Person über die beste Vorgehensweise sprechen, wenn sie eine Spende durchführen möchte.

Nicht alle Organbeschaffungsorganisationen verfügen diesbezüglich über eine gute Erfolgsbilanz. Bei der LiveOnNY-Prüfung wurde beispielsweise festgestellt, dass Mitarbeiter von LiveOnNY routinemäßig nicht in Krankenhäusern erschienen, wenn sie angerufen wurden.

CMS beurteilt nicht, warum eine Organbeschaffungsorganisation niemanden um eine Spende gebeten hat.

Zu den anspruchsvollsten Aufgaben gehört es, mit den Familien sterbender Patienten zu sprechen. Während CMS „Diskretion und Sensibilität“ für die Ansichten der Familien zum Thema Spende erfordert, misst die Agentur diese entscheidenden Soft Skills nicht.

Und es liegt an jeder Organbeschaffungsorganisation, ihre Mitarbeiter für diese Interaktionen zu schulen. Einige verfügen über spezialisierte Teams für diesen und andere Aspekte des Spendenprozesses, während andere über Mitarbeiter verfügen, die in einem breiteren Spektrum von Fähigkeiten geschult sind.

Die Mitarbeiter von LiveOnNY waren beispielsweise nicht einheitlich geschult, schrieben Wirtschaftsprüfer im Jahr 2019, und viele waren so spezialisiert, dass der Spendenprozess kompliziert wurde. Die Prüfung ergab außerdem, dass ein Großteil der Schulungen am Arbeitsplatz durchgeführt wurde und keine „Kompetenzprüfungen, insbesondere im Hinblick auf Kommunikationsfähigkeiten“, beinhaltete.

Mitarbeiter, die für die Einholung der Genehmigung von Familien zuständig sind, würden die Kontaktaufnahme mit Familien verzögern, weil sie befürchteten, abgelehnt zu werden, was „sicherlich dazu geführt hat, dass Spendenmöglichkeiten verloren gegangen sind“, wie die Prüfung ergab.

Es gibt keine einheitlichen Anforderungen an Abschlüsse oder Ausbildungen, die für die Ausübung einer solchen Tätigkeit erforderlich sind. Mitarbeiter können die Zertifizierung zum Certified Procurement Transplant Coordinator erwerben, diese ist jedoch in der Branche freiwillig und nicht von allen gemeinnützigen Organisationen vorgeschrieben. Um diese Lücke zu schließen, bietet eine Universität, die University of Toledo, einen Masterstudiengang in Transplantations- und Spendewissenschaften an.

Die Universität bietet sowohl einen persönlichen Kurs für diejenigen an, die in das Fachgebiet einsteigen möchten, als auch einen Online-Kurs für diejenigen, die bereits in diesem Bereich tätig sind und ihre Fähigkeiten in einem bestimmten Bereich verbessern möchten.

Was die Ausbildung auszeichnet, ist die Standardisierung und Schulung über den gesamten Organspendeprozess hinweg, im Gegensatz zur Spezialisierung auf einen bestimmten Aspekt wie den Umgang mit der Familie, sagte Julie DeSantis, Programmdirektorin der Universität für Transplantations- und Spendewissenschaften.

Laut seiner Website waren seine Absolventen bei Dutzenden von Organbeschaffungsorganisationen im ganzen Land beschäftigt. Die Abschlussklassen des Transplantationsprogramms sind jedoch klein – höchstens 10.

Verordnung

Um die Leistung der gemeinnützigen Organisationen besser messen zu können, müssten die Regulierungsbehörden die Prozesse der Organbeschaffungsorganisationen und nicht nur deren Ergebnisse betrachten, sagten einige Personen, die dem System nahe stehen.

„Wenn wir glauben, dass der Prozess eng mit dem Ergebnis zusammenhängt, kann die Ermittlung der Fehler im Verfahren dazu beitragen, die Anzahl der geborgenen Organe zu erhöhen“, sagte Benjamin McMichael, Professor für Gesundheitsrecht an der University of Alabama .

Einige dieser Daten befinden sich bereits in den Händen derjenigen, die Organbeschaffungsorganisationen beaufsichtigen.

Das United Network for Organ Sharing (UNOS) ist die gemeinnützige Organisation, die das bundesstaatliche Transplantationssystem im Rahmen eines Bundesvertrags betreibt. Es betreibt dieses System – das Organbeschaffungs- und Transplantationsnetzwerk – seit fast vier Jahrzehnten.

Im Rahmen seiner Aufgaben überwacht es Organbeschaffungsorganisationen. Nadine Hoffman, UNOS-Direktorin für Unternehmensdatenmanagement, sagte, dass UNOS nicht befugt sei, „Sanktionen zu verhängen, einschließlich Zahlungen und Dezertifizierung“, wie dies bei CMS der Fall sei.

Die Beschaffungsorganisationen sind verpflichtet, für jeden Todesfall, der eine Spende hätte werden können, und für jeden „drohenden neurologischen“ Todesfall ein Formular einzureichen. Das Formular mit der Bezeichnung „Registrierung der Todesanzeige“ enthält unter anderem demografische Informationen über den Patienten, wann er zur Spende überwiesen wurde, ob er gespendet hat, ob die Einwilligung der Familie eingeholt wurde, die Todesursache und wie er gestorben ist Faktoren.

Diese Informationen könnten es den Aufsichtsbehörden ermöglichen, Muster darin zu erkennen, wer nicht um Spenden gebeten wird, und Bereiche mit Verbesserungspotenzial zu identifizieren.

UNOS verwende die Informationen in diesem Formular nicht, um die Leistung von Organbeschaffungsorganisationen zu bewerten, sagte Hoffman. Es gibt die über das Formular gesammelten Daten an die Health Resources and Services Administration weiter, die Zweigstelle des US-Gesundheitsministeriums, die direkt mit UNOS Verträge abschließt.

Hoffman sagte, dass UNOS „darüber diskutiert, ob es von Vorteil wäre“, „verschiedene Informationen zu sammeln – insbesondere jetzt, da CMS neue Maßstäbe zur Bestimmung der Leistung [der Organbeschaffungsorganisation] eingeführt hat“. Sie ging nicht näher darauf ein, um welche Informationen es sich hierbei handeln könnte.

Laut Fleisher, dem Chief Medical Officer der Agentur, erhält CMS keine über das Formular gesammelten Daten. Stattdessen führt die Agentur alle vier Jahre eigene Umfragen durch, um die Organbeschaffungsorganisationen erneut zu zertifizieren. Dabei werden unter anderem interne Protokolle zur Bewertung und Verwaltung von Spendern, Zeitrahmen für Spenden und Interaktionen mit Familien vorgeschrieben.

CMS legt jedoch nicht fest, wie diese Protokolle aussehen sollten. Außerdem sind Daten zu Themen wie Todesfällen, nicht geborgenen Organen, Zustimmung zur Spende und Anzahl der Spender erforderlich.

Die Realität ist, dass wir zur Verantwortung gezogen werden müssen, um unsere beste Arbeit zu leisten.

Diane Brockmeier, Mittelamerika-Transplantation

Der Handelsverband der Beschaffungsorganisationen, AOPO, führte zuvor Akkreditierungsprüfungen der Organisationen durch, die in einigen dieser Bereiche eine größere Spezifität beinhalteten. Es wurde Ende 2021 eingestellt, im selben Jahr, in dem die neuen CMS-Leistungsstandards in Kraft traten.

Bei der Registrierung von Todesmeldungen fehlen Maßnahmen, die es den Aufsichtsbehörden ermöglichen würden, die Soft Skills, die den Spendeprozess stark beeinflussen, genauer zu untersuchen. CMS, die wichtigste Regulierungsbehörde für gemeinnützige Organisationen, verfügt in anderen Bereichen seiner Aufsicht bereits über Mechanismen, die dies erfassen könnten.

Familien von Hospizpatienten müssen beispielsweise eine Umfrage ausfüllen, in der gefragt wird, ob die Hospizmitarbeiter sie über die Pflege ihrer Angehörigen auf dem Laufenden gehalten, ihnen zugehört, sich rechtzeitig um sie gekümmert und ihre Angehörigen mit Respekt behandelt haben. Bewertung des Hospizzentrums auf einer Skala von null bis zehn.

Darüber hinaus meldeten sich sechs Organbeschaffungsorganisationen freiwillig dazu, ihre Bücher zu öffnen, indem sie 10 Jahre lang solche Daten mit dem Healthy ML Lab des Massachusetts Institute of Technology (MIT) zur Analyse teilten, „um besser zu verstehen, wo und wie potenzielle Spender verloren gehen, auch nach Rasse und ethnischer Zugehörigkeit.“ „, heißt es in der Partnerschaftsankündigung 2021. Die Zusammenarbeit ist noch im Gange.

Die Organisation von McBride, OurLegacy, ist eine der teilnehmenden Beschaffungsorganisationen. LiveOnNY war zuvor Teil der Bemühungen , hat sich jedoch inzwischen zurückgezogen, sagte McBride.

Die mit dem MIT geteilten Daten enthalten zahlreiche Informationen über die Feinheiten der Leistung der Organisationen, einschließlich der Zeit, zu der ihre gemeinnützigen Organisationen im Krankenhaus erschienen, wann sie sich an eine Familie wandten, die Reaktion der Familie und wann sie mit der Organspende begannen.

„Jede Entscheidung, die wir treffen, jede Maßnahme, die wir ergreifen, ist in dieser Datenbank enthalten“, sagte sie.

AOPO, sagte Massa, „unterstützt den Datenaustausch.“ Derzeit arbeitet man an einem Datenaustausch mit einem externen Berater „mit dem Ziel, die Spenden- und Transplantationsraten zu erhöhen“, der Informationen zu „Überweisungen, Patientendemografie, Autorisierung und geborgenen und transplantierten Organen“ umfasst. Es ist nicht zwingend erforderlich.

Um diese Probleme anzugehen, wäre mehr Transparenz in Bezug auf diese Art von Daten von Organbeschaffungsorganisationen erforderlich, und es wäre erforderlich, dass die Regulierungsbehörden die bereits gesammelten Daten nutzen könnten.

„Die Realität ist, dass wir zur Verantwortung gezogen werden müssen, um unsere beste Arbeit zu leisten“, sagte Diane Brockmeier, CEO der in Missouri ansässigen Beschaffungsorganisation Mid-America Transplant. Es rangierte in der höchsten Leistungsklasse. „Die Patienten haben das verdient.“

Von Malena Carollo

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