この重要なつながりのせいで、国の臓器提供プロセスは失敗している

金曜日に発表された連邦政府のデータによると、移植用の提供臓器の国内供給を強化する任務を負っている非営利団体はその仕事を圧倒的に下回っており、これが全国的な臓器不足の一因となっている。

メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) からのデータは、問題を抱えた業界における説明責任を向上させることを目的とした、パフォーマンスを測定するための新しい基準の一部です。これは、臓器提供者の数とその結果として得られる移植数に基づいて、「臓器調達組織」として知られる非営利団体のパフォーマンススコアが、提供可能数と比較して低下していることを示している。

2021 年、国内の 56 組織のうち最高成績の組織はわずか 15 組織であり、以前のランキングから 5 つ減少しました。残りの 18 社は 2 つ上の第 2 層に属しており、次の契約サイクル中に契約を争わなければなりません。そして、2020年より2件多い24件が最下位層に属し、全臓器調達団体の約42％となった。

42%

の臓器調達組織が 2021 年に最もパフォーマンスの低い組織にランクされました

このようなパフォーマンスの問題は新しいことではないが、2021年まで非営利団体は結果を規制当局に自己報告しており、同一の結果を比較することは不可能であった。当局の監督は、瀕死の愛する人の臓器を提供するよう家族を説得するという繊細な作業の重要な部分を無視してきた。

これは慢性的な不透明性の実績の一部であり、議会の精査を集めており、専門家や監査人らは、この業界が毎年数千件の臓器提供を下回っている一因となっていると述べ、一部の擁護者によれば年間最大2万8000件の臓器提供を行っているとしている。

それにもかかわらず、業績不振を理由にCMSとの数百万ドルの契約を破棄した臓器調達組織はない。

新しいパフォーマンス基準では、調達組織に自己報告させる代わりに、どれだけの寄付者が可能だったのかという外部の尺度を使用しています。

対策が改善されたため、取り締まりの可能性が迫っている。2024年までに新しい基準を満たさない臓器調達組織は、最低のパフォーマンス層にあることが判明した場合は契約を失うか、契約を維持するために競争することになる予定だそのデータが 2026 年の再認定期間に使用される場合。

しかし、規制当局は実績報告を厳格化しているにもかかわらず、臓器提供プロセスの重要な部分、つまり臓器調達組織がどのように業務を正確に遂行しているのかをほとんど見落としている。

ザ・マークアップが入手した文書と業界のベテランへのインタビューからは、パフォーマンス基準の大きな違い、連邦政府の監視の不十分さ、訓練の不足が明らかになっている。例えば、規制当局は、ドナーの可能性について呼び出されたときに病院にどれだけの頻度で病院に現れるか、瀕死の遺族とどの程度うまく交流しているか、あるいはドナーを求めて誰かを追求しない理由について、調達団体を評価していない。

批評家らは、CMSやその他の規制当局は非営利団体の運営をもっと注意深く監視すべきだと主張している。

「私たちは電気のスイッチがついた暗い部屋に立っています」と、以前は臓器調達団体のコンサルティングを行っていた医療サービス研究者のブリアナ・ドビー氏は言う。

同団体の主要業界団体である臓器調達団体協会（AOPO）は、CMSの尺度はパフォーマンスを測定するのに十分だと述べた。 「認可プロセスの最終的な尺度は、臓器が提供され、移植が成功したかどうかであり、それはCMS指標で把握されます」とAOPOのバリー・マッサ社長は述べた。

CMSの最高医事責任者であるリー・フライシャー氏は、CMSにはメディケアとメディケイドからの支払いを受ける条件として、臓器調達組織の業務遂行方法に関する要件があると述べた。しかし、The Markup が指摘した規制では、要件の多くにプロセスを確立することが含まれていましたが、プロセスがどうあるべきかは含まれていませんでした。

臓器調達組織の業績は、密接な関係にある業界全体で大きく異なるため、長い間議論の的となってきた。

連邦規制当局による新しい格付けシステムは、これに対処することを目的としています。これは、疾病管理予防センターが提供する可能性のあるドナーの数に関する死亡指標と比較して、各調達組織が特定の年に何人のドナーを獲得し、何件の移植が行われたかを測定します。

データには約 2 年の遅れがあります。 AOPOは4月18日、ロン・ワイデン上院議員（民主党、オレゴン州）に書簡を送り、多数の調達組織が認証を取り消されることと、競争と認証取り消しの仕組みが公表されていないことについて懸念を表明した。

各団体の業績不振により、臓器提供のパイプラインは長年にわたって滞っている。臓器調達団体の 1 つである LiveOnNY は、あまりにもひどい仕事をしたため、契約を 2 度取り上げられそうになりました。

LiveOnNY の慢性的な業績不振を受けて、この地域の病院はマサチューセッツ州の病院やロサンゼルスの調達組織とロビー活動グループを結成するきっかけとなった。

このグループは、全国の病院がより広い地理的地域から臓器を入手できるようにする訴訟のために患者を募集した。 （マークアップ紙とワシントン・ポスト紙が先月発表した調査結果では、この新しい政策自体が問題だらけで、臓器調達団体の指導者を含む少数の幹部グループによって組織化されたことが判明した。）

The Markup は、その調査の一環として LiveOnNY のパフォーマンスに関する 2019 年の監査を入手し、 以下に公開しています。

クレジット:マークアップ

キャプション: Gift of Life Institute が作成した、ニューヨークの臓器調達組織 LiveOnNY の 2019 年の監査。マークアップは、ソースの機密性を維持するために文書を再入力しました。私たちのバージョンには、元の文書で提供されていた付録は含まれていません。

LiveOnNY は、最新のランキングで最もパフォーマンスの低い層にランクされました。

寄付できる人

臓器調達組織の仕事の進め方の違いは、スタッフが病院に足を踏み入れるずっと前から始まります。連邦法に基づき、病院は臓器提供の候補者がいる場合には地元の臓器調達組織に警告する必要がある。

しかし、病院がどの時点で警告を発すべきかをどのように決定するかは、各非営利団体が対応する病院と協議して決定することになる。連邦規則にはこれが明記されていません。

これらの「臨床誘因」は大きく異なります。臓器調達組織や病院は必ずしもその引き金を公表しているわけではないが、ザ・マークアップは、公的に投稿された、または他の情報源から入手した十数件を調査した。

瞳孔が光に反応するかどうかなどの脳幹反射の喪失は、脳死の診断に使用されるため一般的な要件ですが、これらの反射がどれだけ失われなければならないかは非営利団体によって異なります。

反射神経が 1 つだけ欠けている必要がある場合もあれば、2 つ必要な場合もあります。多くはグラスゴー昏睡スケールと呼ばれる脳機能のスコアリングシステムを使用しており、患者の目、口頭、運動反応に基づいて点数を与えているが、病院が警告する前にそのスコアがどのようなものでなければならないかについては、臓器調達団体によって意見が異なる。このスコアリングシステムをまったく使用しない人もいます。

要件は、病院が潜在的なドナーについて臓器調達組織にどれだけ早く通知しなければならないかによっても異なります。多くの組織は、病院に対し、寄付の可能性の基準を満たした人から 1 時間以内に電話することを義務付けています。病院を最大4時間待たせるところもある。待ち時間が長すぎると、臓器が提供に適さなくなる形で患者が死亡する可能性があります。

臓器調達組織には、協力する病院にこれらの基準を明確に伝える責任もありますが、これは常に行われるわけではありません。 The Markupが入手したLiveOnNYの評価では、監査人らはLiveOnNYが「診療基準や臨床誘因に関する基本情報が要求されていたが、病院の指導者に提供されていなかった」ことを発見した。

LiveOnNYはコメントの要請に応じなかった。

臓器調達団体の関係者らによると、他のほぼすべての医療分野とは異なり、どの臨床誘因が最良の提供結果を生み出すかは、長年の証拠に基づいた実践に根ざしたものではないという。

フロリダに本拠を置く臓器調達団体OurLegacyの最高経営責任者（CEO）、ジニー・マクブライド氏は「それに関連した研究はない」と語った。 「それはすべて観察です。」

OurLegacy は、最新のデータで最高のパフォーマンス層にランクされています。

人材派遣

末期の病気や負傷した患者が臓器提供者となるかどうかは、その病状の性質によって決まりますが、臓器調達組織のスタッフがどのように職務を遂行するかにもかかっています。

最も基本的なレベルでは、スタッフは誰かがドナーになり得るかどうかを評価するためにすぐに病院に行き、ドナーを希望する場合の最善の行動についてその人の家族と話し合う必要があります。

すべての臓器調達組織がこれに関して良い実績を持っているわけではありません。たとえば、LiveOnNY の監査では、LiveOnNY のスタッフが病院に呼び出されても来ないことが日常的にあることが判明しました。

CMS は、臓器調達団体が誰かに提供を求めなかった理由を評価しません。

この仕事で最もやりがいのある部分の一つは、死にゆく患者の家族と話すことです。 CMS は寄付に関する家族の信念に対する「慎重さと敏感さ」を要求しますが、CMS はこれらの重要なソフトスキルを測定しません。

そして、これらのやり取りのためにスタッフを訓練するかどうかは、各臓器調達組織の責任です。寄付プロセスのこの側面やその他の側面に専門のチームを置いているところもあれば、より広範なスキルの訓練を受けた従業員を抱えているところもあります。

たとえば、LiveOnNYのスタッフは一律の訓練を受けておらず、多くが非常に専門的であるため寄付プロセスが複雑になっていると監査人は2019年に書いている。監査では、トレーニングの多くが実際の現場で行われ、「特にコミュニケーションスキルに関連する能力チェック」が含まれていなかったことも判明した。

家族からの許可を得る担当職員は、拒否されることを懸念して家族へのアプローチを遅らせており、それが「寄付の機会を確実に失っている」ことが監査で判明した。

このような仕事を行うために必要な学位や訓練に対する統一的な要件はありません。従業員は認定調達移植コーディネーターの資格を取得できますが、これは業界では任意であり、すべての非営利団体が義務付けているわけではありません。このギャップを埋めるために、トレド大学という大学が移植と寄付科学の修士号を提供しています。

大学は、この分野に参入したい人向けの対面コースと、特定の分野でスキルを向上させたいと考えている現在現場にいる人向けのオンラインコースの両方を提供しています。

同大学の移植・提供科学プログラムディレクターのジュリー・デサンティス氏によると、同大学の研修の特徴は、家族へのアプローチなど特定の側面に特化するのではなく、臓器提供プロセス全体にわたる標準化と研修だという。

同団体のウェブサイトによると、卒業生は全国の数十の臓器調達組織で雇用されている。ただし、移植プログラムの卒業生のクラスは小規模で、最大でも 10 名です。

規制

非営利団体の実績をより正確に測定するために、規制当局は臓器調達団体の成果だけでなく、そのプロセスにも目を向ける必要があるだろうと、制度に近い関係者の一部は述べた。

アラバマ大学の健康法教授ベンジャミン・マクマイケル氏は、「プロセスが結果と密接に関係していると考えるのであれば、手順のどこに問題があるのかを突き止めることが、回収される臓器の数を改善するのに役立つ可能性がある」と述べた。 。

このデータの一部はすでに臓器調達組織を監督する者の手に渡っている。

United Network for Organ Sharing (UNOS) は、連邦契約に基づいて連邦移植システムを運営する非営利団体です。このシステムである臓器調達および移植ネットワークを 40 年近く運営してきました。

その任務の一環として、臓器調達組織を監督しています。 UNOSのエンタープライズデータ管理担当ディレクター、ナディーン・ホフマン氏は、UNOSにはCMSのように「支払いや認証解除を含む制裁を課す」権限はないと述べた。

調達組織は、寄付となる可能性のあるすべての死亡と、「差し迫った神経学的」死亡ごとにフォームを提出する必要がある。 「死亡通知登録」と呼ばれるこのフォームには、患者に関する人口統計情報、寄付をいつ紹介されたか、最終的に寄付を行ったかどうか、家族の同意が得られたかどうか、死因、死亡方法などが含まれている。要因。

この情報により、規制当局は寄付を求められない人のパターンを特定し、改善の余地がある領域を特定できる可能性がある。

UNOSは臓器調達組織の実績を評価するためにこの形式の情報を使用しないとホフマン氏は述べた。フォームを通じて収集されたデータは、UNOS と直接契約している米国保健福祉省の部門である保健資源サービス局と共有されます。

ホフマン氏は、UNOSが「さまざまな情報」を収集することが「有益かどうかを議論している」と述べた。特にCMSが（臓器調達組織の）パフォーマンスを決定するための新しい指標を確立した今、。彼女はそれがどのような情報であるかについては詳しく述べなかった。

同局の首席医療責任者フライシャー氏によると、CMSはフォームを通じて収集されたデータを受け取らないという。その代わり、同庁は臓器調達組織を再認定するために4年ごとに独自の調査を実施し、ドナーの評価と管理、提供の期限、家族との交流などの要件について内部プロトコルの存在を義務付けている。

ただし、CMS は、それらのプロトコルがどうあるべきかを規定していません。また、死亡、回収されなかった臓器、提供の同意、提供者の数などのトピックに関するデータも必要です。

現実には、私たちは最高の仕事をするために責任を負う必要があります。

ダイアン・ブロックマイヤー、中部アメリカ移植

調達組織の業界団体である AOPO は以前、これらの分野の一部についてより具体的な内容を含む組織の認定監査を実施しました。新しい CMS パフォーマンス標準が制定されたのと同じ年、2021 年末に停止されました。

死亡届の登録には、寄付プロセスに大きな影響を与えるソフトスキルを規制当局がより詳しく調査できる措置が欠けている。非営利団体の主な規制機関である CMS は、他の監視分野でもこれを把握できるメカニズムをすでに備えています。

たとえば、ホスピス患者の家族は、ホスピスの職員が愛する人のケアについて常に最新情報を伝え、話を聞き、適時に対応し、愛する人に敬意を持って接したかどうかを尋ねるアンケートに記入する必要がある。ホスピス センターを 0 から 10 のスケールで評価します。

さらに、6つの臓器調達団体が、「人種や民族などによって潜在的なドナーがどこでどのように失われたのかをよりよく理解するために、10年分のそのようなデータをマサチューセッツ工科大学（MIT）のヘルシーMLラボと共有し、分析を行う」というボランティア活動を行った。 」 2021年のパートナーシップ発表によると。コラボレーションはまだ進行中です。

McBride の組織である OurLegacy は、参加している調達組織の 1 つです。 LiveOnNYは以前はこの取り組みに参加していたが、その後撤退したとマクブライド氏は語った。

MITと共有されたデータには、非営利団体が病院に現れた時刻、家族に近づいた時刻、家族の反応、臓器の割り当てを開始した時刻など、組織の複雑な活動に関する膨大な情報が含まれている。

「私たちが行うすべての決定、私たちが行うすべての行動は、そのデータベースに含まれています」と彼女は言いました。

AOPO は「データ共有をサポートしている」とマッサ氏は述べた。現在、外部コンサルタントと「提供率と移植率の向上を目的とした」データ共有の取り組みに取り組んでおり、その中には「紹介、患者の人口統計、認可、回収および移植された臓器」に関する情報が含まれている。必須ではありません。

これらの問題に対処するには、この種の臓器調達組織のデータに関する透明性を高め、規制当局がすでに収集されたデータを使用できるようにする必要があります。

ミズーリ州に本拠を置く調達組織ミッドアメリカ・トランスプラントの最高経営責任者（CEO）ダイアン・ブロックマイヤー氏は、「現実には、最善の仕事をするには責任を負う必要がある」と語った。最高のパフォーマンス層にランクされました。 「患者にはそれが当然だ。」

マレーナ・カロロ

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UnsplashのNguyễn Hiệpによる写真