Le processus national de don d’organes échoue à cause de ce lien crucial

Les organisations à but non lucratif chargées de renforcer l'approvisionnement du pays en dons d'organes destinés à la transplantation sont extrêmement sous-performantes dans leur travail, selon les données fédérales publiées vendredi, contribuant ainsi à une pénurie nationale d'organes.

Les données des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) font partie de nouvelles normes de mesure des performances destinées à améliorer la responsabilité dans une industrie chargée de problèmes. Il montre une baisse des scores de performance des organisations à but non lucratif, connues sous le nom d’« organisations de prélèvement d’organes », sur la base du nombre de donneurs d’organes et des greffes qui en résultent par rapport au nombre de donneurs possibles.

Pour 2021, seulement 15 des 56 organisations du pays figuraient dans le niveau le plus performant, soit une baisse de cinq par rapport au classement précédent. Dix-huit autres se trouvaient au deuxième niveau – soit deux de plus – et doivent concourir pour leur contrat au cours du prochain cycle contractuel. Et 24, soit deux de plus qu’en 2020, se situaient au niveau le plus bas, soit environ 42 % de toutes les organisations de prélèvement d’organes.

42%

des organismes de prélèvement d'organes ont été classés dans le niveau le moins performant en 2021

De tels problèmes de performances ne sont pas nouveaux, mais jusqu’en 2021, les organisations à but non lucratif déclaraient elles-mêmes leurs résultats aux régulateurs, ce qui rendait impossible de les comparer des pommes avec des pommes. La surveillance de l'agence a ignoré des éléments cruciaux du travail délicat consistant à persuader les familles de faire don des organes de leurs proches mourants.

Cela fait partie d'un historique d'opacité chronique qui a attiré l'attention du Congrès et qui, selon les experts et les auditeurs, a contribué au manque de dons de milliers d'organes chaque année, jusqu'à 28 000 organes par an selon certains défenseurs.

Malgré cela, aucune organisation de prélèvement d’organes n’a perdu son contrat de plusieurs millions de dollars avec CMS en raison de mauvaises performances.

Les nouvelles normes de performance utilisent une mesure externe du nombre de donateurs possibles au lieu de demander aux organisations d'approvisionnement de le déclarer elles-mêmes.

Parce que les mesures se sont améliorées, une éventuelle répression se profile : les organismes de prélèvement d'organes qui ne respectent pas les nouvelles normes d'ici 2024 devraient soit perdre leurs contrats - s'ils s'avèrent se situer dans le niveau de performance le plus bas - soit se faire concurrence pour les conserver. lorsque ces données seront utilisées au cours de la période de recertification 2026.

Même en resserrant les rapports sur les performances, les régulateurs négligent largement une partie cruciale du processus de don d’organes : la manière exacte dont les organismes de prélèvement d’organes font leur travail.

Les documents obtenus par The Markup et les entretiens avec des vétérans de l'industrie montrent de grandes différences dans les normes de performance, un contrôle fédéral médiocre et des lacunes en matière de formation. Les régulateurs, par exemple, n’évaluent pas les organismes d’approvisionnement sur la fréquence à laquelle ils se présentent aux hôpitaux lorsqu’ils sont appelés au sujet d’un donneur potentiel, sur la façon dont ils interagissent avec les familles des mourants ou sur les raisons pour lesquelles ils choisissent de ne pas solliciter un don.

Les critiques affirment que CMS et d'autres régulateurs devraient surveiller de plus près les opérations des organisations à but non lucratif.

« Nous nous trouvons dans une pièce sombre avec un interrupteur », a déclaré Brianna Doby, chercheuse en services de santé qui était auparavant consultante pour des organismes de prélèvement d'organes.

Le principal groupe professionnel de l'organisation, l'Association des organisations d'approvisionnement en organes (AOPO), a déclaré que la mesure CMS est adéquate pour mesurer les performances. « La mesure ultime du processus d'autorisation est de savoir si un organe a été donné et transplanté avec succès, ce qui est capturé dans les paramètres du CMS », a déclaré Barry Massa, président de l'AOPO.

Le médecin-chef de CMS, Lee Fleisher, a déclaré que CMS avait des exigences sur la façon dont les organismes d'approvisionnement en organes font leur travail comme condition pour recevoir des paiements de Medicare et Medicaid. Mais dans les réglementations mentionnées par The Markup, de nombreuses exigences incluaient l'établissement de processus, mais pas la nature de ces processus.

La performance des organismes de prélèvement d'organes a longtemps été un sujet controversé, car la performance varie considérablement au sein d'un secteur très uni.

Le nouveau système de notation des régulateurs fédéraux est destiné à résoudre ce problème ; il mesure le nombre de donneurs que chaque organisation d'approvisionnement avait au cours d'une année donnée et le nombre de greffes qui en ont résulté, par rapport à une mesure de décès fournie par les Centers for Disease Control and Prevention pour le nombre de donneurs possibles.

Les données sont en retard d'environ deux ans. L'AOPO a envoyé une lettre le 18 avril au sénateur Ron Wyden (Démocrate de l'Oregon) exprimant son inquiétude quant au grand nombre d'organisations d'approvisionnement qui seraient décertifiées et à l'absence d'un processus rendu public sur le fonctionnement de la concurrence et de la décertification.

Les mauvaises performances des organisations freinent le processus de don d’organes depuis des années. LiveOnNY, une organisation de prélèvement d’organes, a fait un si mauvais travail que son contrat a failli lui être retiré à deux reprises.

Les performances chroniquement faibles de LiveOnNY ont ouvert la voie aux hôpitaux de la région pour former un groupe de pression avec des hôpitaux du Massachusetts et une organisation d'approvisionnement à Los Angeles.

Le groupe a recruté des patients pour un procès qui permettrait aux hôpitaux du pays d'obtenir des organes provenant d'une zone géographique plus vaste. (Dans une enquête publiée le mois dernier par The Markup et The Washington Post, nous avons découvert que la nouvelle politique est elle-même truffée de problèmes et a été orchestrée par un petit groupe de dirigeants, y compris des dirigeants d'organisations de prélèvement d'organes.)

The Markup a obtenu un audit 2019 des performances de LiveOnNY dans le cadre de cette enquête et le publie ci- dessous .

Crédit : Le balisage

Légende : Un audit de 2019 de l'organisation new-yorkaise d'approvisionnement en organes LiveOnNY préparé par le Gift of Life Institute. The Markup a retapé le document pour aider à maintenir la confidentialité de sa source. Notre version ne comprend pas les annexes fournies dans le document original.

LiveOnNY s'est classé dans le niveau le moins performant pour les classements les plus récents.

Qui peut faire un don

Les différences dans la manière dont les organismes de prélèvement d’organes effectuent leur travail commencent bien avant que leur personnel ne mette les pieds dans un hôpital. En vertu de la loi fédérale, les hôpitaux doivent alerter leur organisme local d’approvisionnement en organes de tout candidat potentiel au don d’organes.

Mais c'est à chaque organisation à but non lucratif de décider, en consultation avec les hôpitaux qu'elle dessert, comment déterminer à quel moment un hôpital doit l'alerter. La réglementation fédérale ne le précise pas.

Ces « déclencheurs cliniques » varient considérablement. Les organismes de prélèvement d'organes et les hôpitaux ne publient pas toujours leurs déclencheurs, mais The Markup en a examiné plus d'une douzaine qu'il a trouvé publiées publiquement ou obtenues auprès d'autres sources.

La perte des réflexes du tronc cérébral, comme la réaction des pupilles à la lumière, est une exigence courante car elle est utilisée pour diagnostiquer la mort cérébrale – mais le nombre de ces réflexes qui doivent être perdus dépend de l'organisation à but non lucratif.

Certains n’ont besoin que d’un seul réflexe pour s’absenter, tandis que d’autres en ont besoin de deux. Beaucoup utilisent un système de notation de la fonctionnalité cérébrale appelé Glasgow Coma Scale qui attribue des points aux patients en fonction de leurs réponses oculaires, verbales et motrices, mais les organismes de prélèvement d'organes diffèrent sur ce que doit être ce score avant que les hôpitaux ne les alertent. Certains n'utilisent pas du tout ce système de notation.

Les exigences varient également en ce qui concerne la rapidité avec laquelle les hôpitaux doivent informer les organismes chargés de l'approvisionnement en organes d'un donneur potentiel. De nombreuses organisations exigent que les hôpitaux appellent dans l’heure suivant qu’une personne réponde aux critères d’un éventuel don. D'autres laissent les hôpitaux attendre jusqu'à quatre heures. Attendre trop longtemps peut signifier qu’un patient peut mourir d’une manière qui rend ses organes impropres au don.

Les organismes chargés de l'obtention d'organes sont également responsables de communiquer clairement ces normes aux hôpitaux avec lesquels ils travaillent, ce qui n'est pas toujours le cas. Dans l'évaluation de LiveOnNY obtenue par The Markup, les auditeurs ont constaté que « des informations de base sur les normes de pratique ou les déclencheurs cliniques ont été demandées mais n'ont pas été mises à la disposition » par LiveOnNY aux dirigeants des hôpitaux.

LiveOnNY n'a pas répondu aux demandes de commentaires.

Contrairement à presque tous les autres domaines de la médecine, les déclencheurs cliniques qui produisent les meilleurs résultats en matière de don d'organes ne reposent pas sur des années de pratique fondée sur des preuves, selon des personnes impliquées dans des organisations d'approvisionnement en organes.

"Il n'y a aucune recherche liée à cela", a déclaré Ginny McBride, PDG de l'organisation d'approvisionnement en organes basée en Floride, OurLegacy. "Tout est observationnel."

OurLegacy s'est classé dans le niveau de performance le plus élevé dans les données les plus récentes.

Recrutement

Le fait qu'un patient en phase terminale ou blessé devienne donneur d'organes dépend de la nature de son état, mais cela dépend également de la manière dont le personnel des organismes de prélèvement d'organes s'acquitte de ses fonctions.

Au niveau le plus élémentaire, le personnel doit se rendre rapidement dans les hôpitaux afin d'évaluer si une personne pourrait être un donneur et discuter avec la famille de cette personne de la meilleure marche à suivre si elle souhaite procéder au don.

Toutes les organisations de prélèvement d’organes n’ont pas de bons résultats dans ce domaine. L’audit LiveOnNY, par exemple, a révélé que le personnel de LiveOnNY ne se présentait généralement pas aux hôpitaux lorsqu’il était appelé.

CMS n’évalue pas pourquoi une organisation de prélèvement d’organes n’a pas contacté quelqu’un pour un don.

L'une des parties les plus difficiles du travail consiste à parler avec les familles des patients mourants. Alors que CMS exige « discrétion et sensibilité » quant aux convictions des familles concernant le don, l'agence ne mesure pas ces compétences générales cruciales.

Et c'est à chaque organisme de prélèvement d'organes de former son personnel à ces interactions. Certaines disposent d’équipes spécialisées pour cet aspect et d’autres aspects du processus de don, tandis que d’autres disposent d’employés formés à un ensemble plus large de compétences.

Le personnel de LiveOnNY, par exemple, n'était pas formé de manière uniforme, ont écrit les auditeurs en 2019, et beaucoup étaient si spécialisés que cela compliquait le processus de don. L’audit a également révélé qu’une grande partie de la formation était dispensée sur le tas et ne comprenait pas « de contrôles de compétences, notamment en ce qui concerne les aptitudes à la communication ».

Le personnel chargé d'obtenir l'autorisation des familles tardait à approcher les familles parce qu'ils craignaient d'être refusés, ce qui « a certainement entraîné des opportunités de don perdues », selon l'audit.

Il n’existe pas d’exigences uniformes en matière de diplômes ou de formation requis pour effectuer un tel travail. Les employés peuvent obtenir une certification de coordonnateur certifié de transplantation d'approvisionnement, mais cela est volontaire dans l'industrie et n'est pas requis par toutes les organisations à but non lucratif. Pour aider à combler cette lacune, une université, l'Université de Tolède, propose une maîtrise en sciences de la transplantation et du don.

L'université propose à la fois une piste en personne pour ceux qui cherchent à se lancer dans le domaine et une piste en ligne pour ceux qui travaillent actuellement sur le terrain et qui cherchent à améliorer leurs compétences dans un domaine particulier.

Ce qui distingue sa formation, c'est la standardisation et la formation tout au long du processus de don d'organes, par opposition à la spécialisation dans un aspect particulier tel que l'approche de la famille, a déclaré Julie DeSantis, directrice du programme de l'université pour les sciences de la transplantation et du don.

Ses diplômés ont été employés dans des dizaines d'organisations de prélèvement d'organes à travers le pays, selon son site Internet. Les promotions du programme de transplantation sont toutefois réduites : dix au maximum.

Régulation

Pour mieux mesurer les performances des organisations à but non lucratif, les régulateurs devraient examiner les processus des organisations d'obtention d'organes, et pas seulement leurs résultats, ont déclaré certaines personnes proches du système.

« Si nous pensons que le processus est étroitement lié au résultat, déterminer où il y a des pannes dans la procédure peut vous aider à améliorer le nombre d'organes récupérés », a déclaré Benjamin McMichael, professeur de droit de la santé à l'Université d'Alabama. .

Certaines de ces données sont déjà entre les mains de ceux qui supervisent les organismes de prélèvement d’organes.

Le United Network for Organ Sharing (UNOS) est l’organisation à but non lucratif qui gère le système fédéral de transplantation dans le cadre d’un contrat fédéral. Il exploite ce système – le Réseau d’approvisionnement et de transplantation d’organes – depuis près de quatre décennies.

Dans le cadre de ses missions, elle supervise les organismes de prélèvement d'organes. Nadine Hoffman, directrice de la gestion des données d'entreprise de l'UNOS, a déclaré que l'UNOS n'a pas le pouvoir « d'imposer des sanctions, y compris le paiement et la décertification », comme le fait CMS.

Les organismes d'approvisionnement sont tenus de remettre un formulaire pour chaque décès pouvant donner lieu à un don et pour chaque décès « neurologique imminent ». Le formulaire, appelé « enregistrement de notification de décès », contient des informations démographiques sur le patient, la date à laquelle il a été recommandé pour un don, s'il a fini par donner, si le consentement a été obtenu par la famille, la cause du décès et comment il est décédé, entre autres. facteurs.

Ces informations pourraient permettre aux régulateurs d'identifier les tendances qui ne sont pas recherchées pour un don et d'identifier les domaines à améliorer.

L'UNOS n'utilise pas les informations contenues dans ce formulaire pour évaluer les performances des organismes de prélèvement d'organes, a déclaré Hoffman. Il partage les données collectées via le formulaire avec la Health Resources and Services Administration, la branche du ministère américain de la Santé et des Services sociaux qui contracte directement avec l'UNOS.

Hoffman a déclaré que l'UNOS « discute de l'opportunité » de collecter « différentes informations, en particulier maintenant que CMS a établi de nouveaux paramètres pour déterminer les performances de [l'organisation d'approvisionnement en organes] ». Elle n’a pas précisé de quelles informations il s’agissait.

CMS ne reçoit pas les données collectées via le formulaire, selon Fleisher, médecin-chef de l'agence. Au lieu de cela, l'agence mène ses propres enquêtes tous les quatre ans pour recertifier les organismes de prélèvement d'organes, exigeant que des protocoles internes existent pour l'évaluation et la gestion des donneurs, les délais de don et les interactions avec les familles, entre autres exigences.

La CMS ne précise cependant pas quels devraient être ces protocoles. Cela nécessite également des données sur des sujets tels que les décès, les organes qui n'ont pas été récupérés, le consentement au don et le nombre de donneurs.

La réalité est que nous devons être tenus responsables pour faire de notre mieux.

Diane Brockmeier, transplantation en Amérique centrale

L'association professionnelle des organismes d'approvisionnement, l'AOPO, avait auparavant mené des audits d'accréditation des organismes qui incluaient une plus grande spécificité dans certains de ces domaines. Il s’est arrêté fin 2021, la même année où les nouvelles normes de performance du CMS ont été promulguées.

L'enregistrement des notifications de décès ne comporte pas de mesures qui permettraient aux régulateurs d'examiner de plus près les compétences générales qui affectent grandement le processus de don. CMS, le principal régulateur des organisations à but non lucratif, dispose déjà de mécanismes dans d'autres domaines de sa surveillance qui pourraient en tenir compte.

Les familles des patients des soins palliatifs, par exemple, doivent remplir un sondage demandant si les travailleurs de l'hospice les ont tenus au courant des soins prodigués à leur proche, les ont écoutés, se sont occupés d'eux en temps opportun et ont traité leur proche avec respect. évaluer le centre de soins palliatifs sur une échelle de zéro à 10.

Au-delà de cela, six organisations de prélèvement d'organes se sont portées volontaires pour ouvrir leurs livres en partageant 10 ans de données de ce type avec le Healthy ML Lab du Massachusetts Institute of Technology (MIT) pour analyse « afin de mieux comprendre où et comment les donneurs potentiels sont perdus, notamment par race et origine ethnique ». », selon l’annonce du partenariat 2021. La collaboration est toujours en cours.

L'organisation de McBride, OurLegacy, est l'une des organisations d'approvisionnement participantes. LiveOnNY faisait auparavant partie de l'effort mais s'est depuis retiré, a déclaré McBride.

Les données partagées avec le MIT comprennent une grande quantité d'informations sur les subtilités des performances des organisations, notamment l'heure à laquelle leurs organisations à but non lucratif se sont présentées à l'hôpital, le moment où elles ont approché une famille, la réponse de la famille et le moment où elles ont commencé à attribuer des organes.

« Chaque décision que nous prenons, chaque action que nous entreprenons est incluse dans cette base de données », a-t-elle déclaré.

AOPO, a déclaré Massa, « prend en charge le partage de données ». Il travaille actuellement sur un effort de partage de données avec un consultant externe « dans le but d’augmenter les taux de dons et de transplantations » qui comprend des informations sur « les références, les données démographiques des patients, l’autorisation et les organes récupérés et transplantés ». Ce n'est pas obligatoire.

Pour résoudre ces problèmes, il faudrait plus de transparence autour de ce type de données des organismes de prélèvement d’organes et que les régulateurs utilisent les données déjà collectées.

« La réalité est que nous devons être tenus responsables pour faire de notre mieux », a déclaré Diane Brockmeier, PDG de l'organisation d'approvisionnement Mid-America Transplant, basée au Missouri. Il s'est classé dans le niveau de performance le plus élevé. "Les patients méritent ça."

Par Malena Carollo

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